9/2/2021

Gli anticorpi monoclonali contro Covid-19: casirivimab, imdevimab, bamlanivimab, etesevimab, ma anche altri in via di sperimentazione

Le guerre si vincono anche con singole battaglie. I vaccini determineranno la vittoria finale contro Covid-19, le terapie in questo momento sono le sole armi disponibili in battaglia. Vari quotidiani già da diversi giorni riportavano la notizia che AIFA autorizzava la terapia con alcuni anticorpi monoclonali.

In realtà AIFA solo il 5 febbraio ha reso pubblico il parere della Commissione Tecnico Scientifica (CTS), riunitasi in seduta straordinaria nelle giornate del 2, 3 e 4 febbraio 2021, su tali specifiche terapie.

Come indicato nel parere, adottato il 4 febbraio 2021, «la CTS, pur considerando l’immaturità dei dati e la conseguente incertezza rispetto all’entità del beneficio offerto da tali farmaci, ritiene, a maggioranza, che in via straordinaria e in considerazione della situazione di emergenza, possa essere opportuno offrire comunque un’opzione terapeutica ai soggetti non ospedalizzati che, pur avendo una malattia lieve/moderata risultano ad alto rischio di sviluppare una forma grave di COVID-19 con conseguente aumento delle probabilità di ospedalizzazione e/o morte. Si tratta, in particolare, di un setting a rischio per il quale attualmente non è disponibile alcun trattamento standard di provata efficacia».

Gli anticorpi monoclonali contro Covid: cosa sono e come agiscono

JAMA, proprio nei giorni scorsi, ha pubblicato un breve articolo fornendo alcune definizioni degli anticorpi monoclonali.

Un anticorpo è una proteina prodotta naturalmente dal sistema immunitario in risposta a un'infezione. Un anticorpo monoclonale è una molecola sviluppata in un laboratorio progettata per imitare o migliorare la risposta naturale del sistema immunitario del corpo contro un invasore, come un cancro o un'infezione.

Gli anticorpi monoclonali hanno un vantaggio rispetto ad altri tipi di trattamento per l'infezione, perché sono creati per colpire specificamente a una parte essenziale del processo infettivo. Un anticorpo monoclonale viene creato esponendo un globulo bianco a una particolare proteina virale, che viene poi clonata per produrre in massa anticorpi per colpire quel virus. Prima del COVID-19, sono stati sviluppati anticorpi monoclonali per il trattamento di diverse infezioni virali, come Ebola e rabbia.

SARS-CoV-2 ha una proteina spike sulla sua superficie che aiuta il virus ad attaccarsi ed entrare nelle cellule umane. Sono stati sviluppati diversi anticorpi monoclonali per legarsi alla proteina spike di SARS-CoV-2 e impedire al virus di invadere le cellule umane.

Recentemente sono state rilevate nuove varianti del virus SARS-CoV-2. Queste varianti emergono a causa di mutazioni nel genoma del virus. Gli anticorpi monoclonali rimangono efficaci contro la nuova variante SARS-CoV-2 chiamata B.1.1.7 (segnalata per la prima volta nel Regno Unito). Tuttavia, alcune mutazioni possono causare cambiamenti nella proteina spike che potrebbero interferire con l'efficacia degli anticorpi monoclonali attualmente disponibili.
anticorpi monoclonali jamada: JAMA Patient page. Monoclonal Antibodies for COVID-19

Gli anticorpi bamlanivimab, etesevimab, casirivimab, imdevimab

Bamlanivimab, etesevimab, casirivimab, imdevimab sono anticorpi monoclonali che agiscono contro COVID-19. I quattro anticorpi sono progettati per legarsi alla proteina spike di SARS-CoV-2 in siti diversi. Legandosi alla proteina spike, impediscono al virus di penetrare nelle cellule dell'organismo.
Gli anticorpi si legano a diverse parti della proteina e il loro utilizzo in associazione (casirivimab con imdevimab e bamlanivimab con etesevimab) può avere un effetto maggiore rispetto all'uso in monoterapia.

Il comitato per i medicinali per uso umano (CHMP) dell’EMA ha avviato la revisione dei dati disponibili sull’uso degli anticorpi monoclonali casirivimab, imdevimab, bamlanivimab ed etesevimab per il trattamento di pazienti affetti da COVID-19 che non richiedono supplementazione di ossigeno e che sono ad elevato rischio di progressione verso la forma severa di COVID-19. Il comitato condurrà due revisioni distinte, una per l’associazione bamlanivimab/etesevimab e l’altra per casirivimab/imdevimab

Per bamlanivimab, come singolo farmaco, è stata concessa l’autorizzazione dall'FDA (U.S. Food & Drugs Administration) e dal governo del Canada.

La Commissione Tecnico Scientifica di AIFA riporta nel parere: «l’azienda Eli Lilly non presenta dati ulteriori rispetto a quelli già pubblicati, e chiarisce che attualmente l’uso di emergenza è stato autorizzato (in USA e Canada) solo per quanto riguarda il farmaco bamlanivimab al dosaggio di 700 mg e che i dosaggi più alti di esso o la combinazione con etesevimab non risultano attualmente disponibili.
L’azienda conferma d’altra parte che il dato relativo ad una riduzione del 70% della mortalità (che non risulta ancora pubblicato e per il quale nel corso dell’audizione non sono stati presentati risultati) si riferisce unicamente alla combinazione, attualmente non disponibile. 
La discussione si concentra quindi sui dati disponibili per il dosaggio di 700 mg in monoterapia. In particolare, in pazienti ambulatoriali con sintomi lievi/moderati, tale dosaggio risulta associato ad una riduzione, in valori assoluti, del tasso di ospedalizzazione o di visite al pronto soccorso al giorno 29 di circa il 5% nella popolazione generale (9/156, pari al 5.8% nel placebo vs 1/101, pari all’1% nel braccio trattato), che in un’analisi esplorativa appare salire a circa l’11% (7/52, pari al 13.5% nel placebo vs 1/37, pari a 2.7% nel braccio trattato) nei pazienti ad alto rischio. L’azienda concorda con l’osservazione che la correlazione di tali esiti con la riduzione della carica virale non appare attualmente dimostrata».

L'FDA ha autorizzato nel novembre 2020 una “emergency use authorization” per casirivimab e imdevimab di Regeneron/Roche da somministrare congiuntamente per il trattamento di COVID-19 da lieve a moderato in adulti e pazienti pediatrici (di età pari o superiore a 12 anni che pesano almeno 40 chilogrammi) risultati positivi a SARS-CoV-2 e che sono ad alto rischio di progredire a COVID-19 grave. Ciò include coloro che hanno 65 anni o più o che hanno determinate condizioni mediche croniche.

Riguardo alla combinazione dei due anticorpi imdevimab e casirivimab, il parere della Commissione Tecnico Scientifica di AIFA non presenta alcuni dati aggiuntivi che confermano ed estendono quelli già pubblicati. Anche in questo caso il setting è quello dei soggetti ambulatoriali con sintomi lievi/moderati. I monoclonali, infatti, non si sono rivelati efficaci nei pazienti più gravi o sotto ossigeno e alcuni degli studi in tale setting sono stati interrotti per futilità.
I dati riguardano due diversi dosaggi del cocktail e dimostrano in entrambi i casi che il trattamento è più efficace nei soggetti sieronegativi, con alta carica virale e con almeno un fattore di rischio, e che il trattamento si traduce, nella popolazione generale, nella riduzione assoluta del tasso di visite mediche al giorno 29 di circa il 3% (6/93 nel gruppo placebo rispetto al 6/182 nel gruppo trattato). Dai dati presentati, anche in questo caso la percentuale di protezione risulta incrementata nei soggetti a rischio.

Chi può ricevere le terapie con gli anticorpi monoclonali?

Come riportato nella tabella 1 del parere della CTS di AIFA, sono indicate come popolazioni ad alto rischio, i soggetti con le seguenti condizioni:
  • Body Mass Index ≥30
  • malattia renale cronica
  • diabete non controllato
  • immunodeficienze primitive o secondarie
  • >65 anni
  • ≥ 55 anni con:
    • malattia cardio-cerebrovascolare (inclusa ipertensione con concomitante danno d’organo) oppure
    • BPCO e/o altre malattie respiratorie croniche
  • 12-17 anni con:
    • BMI ≥ 85esimo percentile per età e genere
    • anemia falciforme o Malattie cardiache congenite o acquisite
    • malattia del neurosviluppo
    • dipendenza da dispositivo tecnologico (p.es. soggetti con tracheotomia, gastrostomia, ecc)
    • asma o altre malattie respiratorie che richiedono medicazioni giornaliere per il loro controllo.
Sono esclusi soggetti ricoverati per COVID-19 che ricevono ossigenoterapia.

Viene inoltre precisato che l’infusione endovenosa dei farmaci deve essere effettuata in un tempo di 60 minuti (seguiti da altri 60 minuti di osservazione) in setting che consentano una pronta ed appropriata gestione di eventuali reazioni avverse gravi. La scelta in merito alle modalità di prescrizione, come pure la definizione degli specifici aspetti organizzativi, potrà essere lasciata alle singole regioni.

L'8 febbraio è stato pubblicato il decreto (valido quindi solo 180 gg. se non convertito in legge) che approva l’impiego degli anticorpi monoclonali delle aziende Eli Lilly e Regeneron/Roche per la prevenzione delle forme gravi di Covid-19 in pazienti con malattia lieve, ma a rischio. Il documento affida la gestione della distribuzione al commissario straordinario per l’emergenza coronavirus (Domenico Arcuri), prevedendo inoltre l’istituzione di un registro dedicato per la somministrazione e il monitoraggio dell’impiego.

Ulteriori studi per la sperimentazione di altri anticorpi monoclonali: internazionali e in Toscana

AIFA promuove e supporta uno studio clinico randomizzato per verificare se gli anticorpi monoclonali possano rappresentare una reale opzione terapeutica nella prevenzione della progressione del COVID-19 nei pazienti in fase precoce di malattia. A tal fine ha pubblicato un bando per la presentazione di progetti.

AstraZeneca sta attualmente svolgendo vari trial per verificare l’efficacia di anticorpi monoclonali. AZD7442 è una combinazione di anticorpi monoclonali a lunga durata d’azione (Long Acting AntiBody, LAAB) che imitano gli anticorpi naturali e hanno il potenziale per trattare e prevenire la progressione della malattia in pazienti potenzialmente infetti dal virus.

Alcuni studi condotti da AstraZeneca dal registro di trial clinici ClinicalTrials.gov:

Anche Toscana Life Sciences sta conducendo studi sugli anticorpi monoclonali. Nel Monoclonal Antibody Discovery Lab, i ricercatori stanno lavorando, sotto la supervisione di Rino Rappuoli, a vari progetti di ricerca tra cui:
  • MabCo19. Il progetto, avviato in collaborazione con l'Istituto di Malattie Infettive Lazzaro Spallanzani, è dedicato alla scoperta e sviluppo di anticorpi monoclonali umani contro coronavirus SARS-CoV-2, identificati a partire dal sangue di pazienti convalescenti o guariti, per l'impiego a scopo profilattico/terapeutico e come esca molecolare per la scoperta dell'antigene per lo sviluppo di un futuro vaccino. L'approccio sperimentale seguito è quello della Reverse Vaccinology 2.0, che rappresenta l'evoluzione della prima strategia Reverse Vaccinology ideata dal Dr. Rino Rappuoli.


Per saperne di più:

quadratino Monoclonal Antibodies for COVID-19.
Lloyd EC, Gandhi TN, Petty LA. JAMA. 2021 Feb 5. doi: 10.1001/jama.2021.1225. Online ahead of print.
quadratino AIFA. AIFA pubblica Parere CTS su anticorpi monoclonali. Comunicato Stampa n. 629 del 05 febbraio 2021
AIFA. Parere CTS AIFA su anticorpi monoclonali
quadratino AIFA. EMA procede alla revisione dei dati sull’uso degli anticorpi monoclonali contro COVID-19
EMA. revisione dei dati disponibili sull’uso degli anticorpi monoclonali  Comunicato 04 febbraio 2021
quadratino FDA. Coronavirus (COVID-19) Update: FDA Authorizes Monoclonal Antibodies for Treatment of COVID-19 - casirivimab and imdevimab ( 21 november 2020)
quadratino FDA. Coronavirus (COVID-19) Update: FDA Authorizes Monoclonal Antibody for Treatment of COVID-19 - bamlanivimab ( 9 november 2020 )
quadratino Government of Canada. Bamlanivimab
quadratino AIFA. AIFA pubblica bando per uno studio clinico sull’efficacia degli anticorpi monoclonali per il COVID-19. Pubblicato il 21 gennaio 2021 - Aggiornato al 27 gennaio 2021
quadratino Anticorpi monoclonali: trial clinici di AstraZeneca (da clinicaltrials.gov):
quadratino Toscana Life Sciences. Monoclonal Antibody Discovery (MAD) Lab (sito consultato 8 febbraio 2020)
quadratino Studi citati da EMA come primi riferimenti:



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