Recentemente sono stati segnalati casi con sospetta o possibile reinfezione da SARS-CoV-2 in diversi paesi. In molti di questi casi, non è chiaro se il test PCR (reazione a catena della polimerasi) dell'individuo sia rimasto positivo per un lungo periodo di tempo dopo il primo episodio di infezione o se rappresenti una vera reinfezione.

Gli scopi del rapporto di ECDC Reinfection with SARS-CoV-2: considerations for public health response sono molteplici:

• chiarire le caratteristiche e la frequenza di una confermata reinfezione da SARS-CoV-2 riportate in letteratura
• riassumere le conclusioni sull'infezione da SARS-CoV-2 e lo sviluppo di anticorpi
• rispondere a questi i principali quesiti:
  • Come si può identificare una reinfezione da SARS-CoV-2?
  • Quanto sono comuni le reinfezioni da SARS-CoV-2?
  • Cosa si sa del ruolo della reinfezione nella trasmissione successiva?
  • Cosa significano queste osservazioni per l'immunità acquisita?
• proporre opzioni per la risposta della sanità pubblica.

Come si può identificare una reinfezione da COVID-19?

Al fine di differenziare i casi che sono positivi all'RNA di SARS-CoV-2 per periodi di tempo più lunghi, probabilmente per una diffusione virale prolungata, da casi con una vera reinfezione, devono essere valutate accuratamente le informazioni epidemiologiche e virologiche da ciascuno episodio di infezione.

I sintomi compatibili con COVID-19 in una persona che era stata riconosciuta positiva a SARS-CoV-2 devono essere valutati e deve essere fatto un tampone per l'analisi diagnostica. Vi deve essere la conferma di laboratorio di due infezioni da due diversi ceppi, con episodi di malattia / infezione separati nel tempo.

Ulteriori indagini dei casi sospetti o probabili/confermati hanno lo scopo di validare la diagnosi di reinfezione e documentare le caratteristiche del paziente e delle esposizioni relative ai due episodi di contagio, al fine di conoscere i determinanti.

Quanto sono comuni le recidive di coronavirus?

La reinfezione da altri coronavirus stagionali o da betacoronavirus, hCoV-OC43 è già stata accertata. I modelli per l’immunità protettiva e la dinamica della reinfezione da hCoVOC43 e da hCoV-HKU1 hanno stimato un periodo di immunità di 45 settimane. È stato anche dimostrato che il rischio di reinfezione con altri coronavirus non è necessariamente legato alla diminuzione dei valori degli anticorpi, ma può verificarsi in presenza di titoli anticorpali relativamente alti e stabili.
Lo studio Assessment of the risk of SARS-CoV-2 reinfection in an intense re-exposure setting, condotto su 133.266 casi confermati in laboratorio, identifica 243 casi con tamponi positivi a 45 giorni dal primo episodio di COVID e 54 casi di reinfezione.
In questo studio, nessun sequenziamento dell'intero genoma, coltura virale o rilevamento di RNA sub-genomico è stato eseguito, lasciando incertezza sul fatto che i casi rilevati fossero vere reinfezioni piuttosto che positivi all'RNA a lungo termine o virali “shedders”.

Tuttavia, lo studio ha stimato che il rischio di reinfezione sia molto basso allo 0,04% (IC 95%: 0,03-0,05%) e il tasso di incidenza delle reinfezioni è di 1,09 (IC 95%: 0,84-1,42) per 10.000 persone / settimana.

Sono stati resi pubblici ad oggi solo 6 casi di reinfezione da SARS-CoV-2. I mass media hanno riportato altri potenziali casi e sono in corso indagini che consentano di comprendere le condizioni che permettono una seconda infezione. I casi possono essere sottostimati data la mancanza di test generalizzati e tra persone asintomatiche.

Quindi, sebbene sia possibile prevedere un aumento dei casi di reinfezione identificati con l'aumentare della capacità diagnostiche dei test e del loro numero, al momento l'evidenza indica che la reinfezione è un evento raro.

Qual è il ruolo della reinfezione nella trasmissione successiva?

Dei 6 casi accertati di reinfezione, non ci sono evidenze di trasmissione da individui infetti ai contatti stretti. Ci sono limitate evidenze in letteratura del potenziale infettivo degli individui reinfettati (sia sintomatici che asintomatici). 

Considerando le prove limitate sulla trasmissione successiva dai casi reinfettati ai loro contatti e applicando il principio di precauzione, gli individui reinfettati asintomatici e sintomatici dovrebbero essere gestiti in modo simile agli individui con una prima infezione.

Cosa significano queste osservazioni per l'immunità acquisita?

Ad oggi, gli anticorpi IgG specifici per SARS-CoV-2 sono stati rilevati in quasi tutti gli individui alla fine del periodo di follow-up (fino a 94 giorni) e oltre il 90% delle persone che sono state infettate sviluppa una risposta con anticorpi neutralizzanti.

Sono possibili recidive, ma le circostanze, i sintomi associati e la progressione della malattia, nonché la portata complessiva devono ancora essere ampiamente studiate e comprese. Il ruolo degli anticorpi e il livello degli anticorpi neutralizzanti, nonché il periodo di tempo tra l'infezione e la diminuzione degli anticorpi a un livello che comporta una capacità protettiva inferiore, non è ancora stato definito e deve essere studiato su gruppi di popolazione più ampi.

È stato confermato che i virus isolati nei casi di reinfezione descritti, ospitano mutazioni diverse, confermando infezioni con nuove varianti di virus nei pazienti.
Il numero di mutazioni e le posizioni delle mutazioni nel genoma potrebbero aiutare a comprendere la possibilità di reinfezioni e la possibile mancanza della risposta immunitaria. Le indagini dovrebbero anche analizzare la possibilità di mutazioni comuni nei genomi virali di pazienti reinfettati, che potrebbero spiegare la capacità del virus di reinfettare.

Inoltre, è necessario comprendere il livello di divergenza di cui ha bisogno un isolato di SARS-CoV-2 per poter reinfettare una persona precedentemente infettata.
Il ruolo dell'immunità cellulare nella prevenzione della reinfezione da COVID-19 non è stato studiato nei casi segnalati e deve essere approfondito.

Sanità pubblica: considerazioni per la gestione clinica, la ricerca dei contatti, l'isolamento, prevenzione e controllo delle infezioni

La possibilità di reinfezione implica che gli individui che sono stati infettati una volta non possono essere considerati definitivamente immuni.

Sebbene le recidive finora confermate sembrino eventi molto rari, sono necessarie ulteriori evidenze e un tempo di follow-up più lungo per comprendere meglio la durata dell'immunità, la trasmissibilità e la probabilità e le implicazioni della reinfezione.
Considerato ciò che è noto attualmente, le raccomandazioni per la gestione clinica, la prevenzione / controllo delle infezioni e il tracciamento dei contatti non differiscono per una seconda infezione rispetto a quelle per gli individui infettati per la prima volta.

Test e gestione del rischio per gli individui riesposti a SARS-CoV-2 dopo una prima infezione

L'ECDC ha svolto un’indagine tra gli stati membri, per conoscere le iniziative intraprese nella gestione dei casi di reinfezione. Solo 5 stati hanno risposto, dettagliando le loro politiche.

A causa del numero molto limitato di casi di recidive confermate, non è noto quale sia il rischio di reinfezione per coloro che hanno avuto precedentemente la malattia, anche se non può essere esclusa una ricaduta. Sebbene non vi siano casi documentati di trasmissione successiva da un caso reinfettato, anche la conoscenza su questo aspetto è ancora in evoluzione.
La valutazione del rischio, comprese le indagini di laboratorio, può essere effettuata per i casi riesposti tenendo conto dello stato immunitario generale dell'individuo riesposto, dei risultati del test degli anticorpi e del livello di contatto che l'individuo ha con le popolazioni vulnerabili, al fine di valutare il metodo migliore per gestire questi casi e seguirli durante lo sviluppo della malattia per la possibile trasmissione.

Sebbene un basso livello di esposizione sia di per sé un indicatore di un basso rischio di sviluppare infezioni, un test PCR negativo a seguito di un'esposizione ripetuta, nel contesto di un test IgG positivo, può anche essere considerato un indicatore di minor rischio di sviluppare infezione.

Le decisioni sulla gestione del rischio devono tenere conto del fatto che le prove sull'immunità protettiva e sulla “clearance” del virus sono attualmente limitate.

Tuttavia, il test su individui che hanno avuto una precedente infezione per SARS-CoV-2, in caso di successiva esposizione a un caso COVID-19, non solo aiuterebbe le valutazioni dei singoli casi, ma migliorerebbe anche l'attuale limitata base di prove sui rischi di ricaduta. I suggerimenti di cui sopra si basano su prove limitate che dovrebbero evolversi.

L'ECDC continuerà a valutare le prove e ad aggiornare le opzioni di risposta per i casi di recidiva da coronavirus.

Recidive di COVID-19: future considerazioni per supportare le azioni sanitarie

Il report si conclude con alcuni suggerimenti nelle aree che possono richiedere maggiori considerazione da parte del pubblico:

• Sono necessari ulteriori studi per fornire dati più solidi per il processo decisionale su varie aree, comprese la durata dell’immunità, la correlazione dei livelli di anticorpi con l’immunità protettiva e la diffusione virale, la trasmissibilità, nonché la probabilità e le implicazioni della reinfezione, inclusa l'infettività di pazienti sintomatici o asintomatici.
• È necessaria una definizione di caso per classificare le reinfezioni in base a indagini di laboratorio standardizzate. È inoltre necessario definire i criteri per indagare su possibili reinfezioni (come hanno proposto i CDC statunitensi).
• I dati sulle reinfezioni devono essere raccolti all'interno dei sistemi di sorveglianza.
• Le variabili per determinare le reinfezioni e anche una classificazione basata su “certezze” consentirebbero una migliore comprensione della frequenza delle reinfezioni e consentirebbero la descrizione clinica ed epidemiologica dei casi.
• Un protocollo di indagine, comprese le definizioni dei casi clinici e le procedure di laboratorio, porterebbe ad una standardizzazione delle indagini cliniche e di laboratorio e renderebbe più facile il confronto e la raccolta di dati.
• Il follow-up e l'analisi di coorti di pazienti ben definite forniranno informazioni preziose su questo argomento. Test di routine negli operatori sanitari potrebbero fornire un'opportunità per raccogliere dati sistematici e comprendere meglio la prevalenza di reinfezioni in una popolazione definita.
• Saranno necessarie linee guida e procedure per la gestione dei contatti stretti di casi precedenti di infezione.

Per saperne di più:

	ECDC. Reinfection with SARS-CoV-2: considerations for public health response
	Assessment of the risk of SARS-CoV-2 reinfection in an intense re-exposure setting Laith J Abu-Raddad, Hiam Chemaitelly, Joel A Malek, et al. medRxiv 2020.08.24.20179457

immagine: freepik - it.freepik.com