Nel 2017 la Regione Toscana ha approvato il progetto di telemonitoraggio territoriale delle cronicità denominato TEL.TE.C, coordinato dal dipartimento di Ingegneria informatica dell’Università di Pisa. Destinatari di questo servizio di telemedicina sono i pazienti fragili, soprattutto anziani, con comorbilità, in carico ai medici di medicina generale afferenti alla AFT Pisa 2, ASL Toscana Nord-Ovest.

TEL.TE.C si avvale di una piattaforma informatica, che riceve i dati clinici dei pazienti (pressione arteriosa, temperatura, saturimetria, frequenza cardiaca e peso corporeo) e li invia in tempo reale ai singoli medici curanti, i quali gestiscono, anche in remoto, il piano di monitoraggio e di cura dei loro pazienti.
Con il sopraggiungere dell’emergenza COVID19, il TEL.TE.C è stato tempestivamente convertito in TEL.TE.CoViD19 (Tele-monitoraggio Territoriale di CoViD19).

Covid-19 in Toscana, la risposta sanitaria sul territorio

L’infezione retrovirale da SARS-CoV-2, responsabile di una sindrome clinica denominata Covid-19, è caratterizzata da uno spettro clinico molto amplio, che va da forme quasi asintomatiche, a forme pauci-sintomatiche, a quadri con interessamento polmonare bilaterale e sistemico, fino a quadri drammatici e letali di coagulazione intravasale disseminata con insufficienza multiorgano^1,2.

Circa il 10% dei pazienti, soprattutto anziani con comorbilità, sono candidati ad una progressione di malattia polmonare e sistemica, con prognosi infausta.

Per questo, la Regione Toscana ha puntato subito sul monitoraggio territoriale e la cura precoce dei pazienti Covid-19, per cercare di ridurre gli accessi in terapia intensiva. In quest’ottica, la pressione arteriosa, la frequenza cardiaca, la temperatura corporea e la saturimetria sono parametri clinici di fondamentale importanza per la stratificazione prognostica, il monitoraggio domiciliare e l’adeguamento del piano di cura del singolo paziente affetto da Covid-19.

La grande maggioranza dei pazienti infettati dal SARS-CoV2 richiede infatti una gestione sanitaria sul territorio. Si tratta infatti di individuare i nuovi casi sintomatici, estendere il monitoraggio ai relativi cluster familiari, stratificare i soggetti ad alto rischio di evoluzione polmonare rapidamente progressiva, trattare sul territorio i primi sintomi, per cercare di limitare gli accessi ospedalieri, eseguire il follow-up dei pazienti dimessi dagli ospedali.

Come funziona il sistema di telemonitoraggio TEL.TE.C

Il sistema informatico TEL.TE.C monitora da remoto i principali parametri vitali dei pazienti ad opera del personale medico di riferimento³. Al centro del servizio è posto il paziente, consentendo così al medico di medicina generale di specificare il team di cura e la pianificazione personalizzata delle attività di misura richieste.
Dal punto di vista tecnico, il sistema è composto da tre moduli principali⁴:

• una piattaforma web multi-accesso, multi-profilo per l’arruolamento, la definizione dei piani di attività e il monitoraggio dei pazienti
• una App per guidare il paziente nell’auto-misurazione dei parametri vitali mediante sensori Bluetooth, in accordo al piano di misura personalizzato, e trasmetterli alla piattaforma. L’App per il paziente è dotata di interfaccia grafica user-friendly per guidarlo con reminder audio-visivi nelle misurazioni da svolgere in base al piano personalizzato e fornirgli riscontri immediati sul loro esito. L’acquisizione dai sensori medicali Bluetooth è completamente automatica, cosi come immediata è la trasmissione dei dati raccolti alla piattaforma web
• una App per supportare l’operatore sanitario durante le visite domiciliari ai pazienti in carico oppure gestire più pazienti all’interno di una stessa struttura sanitaria. Una volta effettuato l’accesso mediante le credenziali personali, il medico vede la lista dei pazienti in carico e per ognuno di essi l’andamento dei parametri vitali misurati, può gestire gli eventi segnalati dal sistema ed apportare modifiche al piano delle attività. Inoltre l’app consente di registrare gli accessi alla medicina di base, specialistica e ospedaliera, oltre che memorizzare annotazioni generiche riguardanti il paziente.

TEL.TE.C diventa TEL.TE.CoViD19

Di recente nella piattaforma TEL.TE.Covid-19 sono state implementate nuove funzionalità per consentire al paziente di essere monitorato anche senza l’utilizzo della App. In particolare è stata aggiunta la possibilità per il paziente, tramite credenziali dedicate, di accedere alla piattaforma web per consultare i propri dati e soprattutto inserire manualmente i risultati di misurazioni fatte con strumenti già in suo possesso. Inoltre, in questa nuova versione della piattaforma, anche il medico dispone della possibilità di inserire via web le misure di un paziente, magari raccolte tramite contatto telefonico. Ovviamente l’inserimento automatico dei dati tramite App è sempre preferibile, ma si è voluto fornire anche queste modalità per aumentare la flessibilità e la scalabilità del sistema in un periodo di emergenza.

TEL.TE.CoViD19 monitora i pazienti positivi per SARS-CoV-2 dell’area pisana

Circa 100 pazienti positivi per SARS-CoV-2 o con sintomatologia molto suggestiva per Covid-19 potranno essere reclutati. A partire dal 27 marzo scorso i primi 20 pazienti sono stati dotati dell’apparecchiatura necessaria per il tele-monitoraggio clinico e sono stati collegati alla piattaforma informatica clinico-sanitaria. I medici di medicina generale coinvolti nel progetto a fine marzo erano 20 e dunque il numero di pazienti reclutati è destinato a salire rapidamente fino alla completa distribuzione dei kit in dotazione. I pazienti coinvolti sono tutti residenti nella zona pisana dove per adesso la sperimentazione è stata avviata.

Dal monitoraggio di un paziente all’estensione a cluster familiari e alberghi sanitari

L’estensione della piattaforma a TEL.TE.CoViD19 ha richiesto anche una funzionalità in più: la capacità di poter essere utilizzata dall’intero nucleo familiare dei pazienti affetti da Covid-19.
Alla comparsa dei primi sintomi, purtroppo, è molto probabile che i soggetti Covid-19 abbiano già inavvertitamente infettato i propri familiari. In questi cluster familiari il tampone diagnostico esteso ai contatti intimi del soggetto malato risulta superfluo, in quanto il criterio epidemiologico può essere sufficiente per la diagnosi, mentre risulta di fondamentale importanza l’estensione del monitoraggio TEL-TE.CoViD19 a tutti i membri dello stesso nucleo familiare, data l’alta variabilità del quadro clinico ed il diverso grado di rischio di polmonite interstiziale bilaterale nelle diverse fasce di età.

La maggior disponibilità di protocolli terapeutici da intraprendere a domicilio nelle primissime fasi della malattia, un eventuale potenziamento del servizio domiciliare di monitoraggio ematochimico, unitamente al telemonitoraggio capillare dei cluster familiari dei soggetti infetti, potrebbero ridurre nettamente il tasso di ospedalizzazione per Covid-19.

Nel caso in cui il paziente CoViD19 positivo scegliesse di non rimanere al proprio domicilio, per trasferirsi in un albergo sanitario, potrebbe essere comunque monitorato dal medico curante di riferimento, insieme ad altri degenti della struttura.

Tele-monitoraggio territoriale dei pazienti Covid-19 in fase post-ospedaliera

Un’altra importante applicazione del sistema è il telemonitoraggio post-ospedaliero dei pazienti dimessi dai reparti Covid-19.

Il sistema prevede che il responsabile del reparto ospedaliero possa continuare ad interagire con il medico curante nel follow-up del paziente dimesso, sia che questi venga trasferito in una struttura territoriale di cure intermedie, sia che rientri al proprio domicilio spesso parzialmente guarito clinicamente, ma ancora senza la completa guarigione virologica. Questi soggetti sono candidati a presentare un’infezione subacuta, che richiede stretto monitoraggio clinico ed ematochimico per alcune settimane, anche con il supporto delle unità speciali di continuità assistenziale (USCA). Attualmente i pazienti dimessi in Toscana sono 236, il 4.5% del totale dei casi.

Prospettive future: il ruolo di spicco della telemedicina nel panorama nazionale e internazionale e l’analisi dei dati della sperimentazione pisana

L’impiego delle tecnologie di telematica nella medicina diventerà sempre più necessario, soprattutto in seguito all’epidemia di Covid-19. Se è vero che i dati relativi all’esperienza di gestione sanitaria di CoViD19 nelle diverse regioni hanno evidenziato la necessità di intensificare le cure sul territorio, è anche vero che la telemedicina sarà chiamata a svolgere un importante ruolo di supporto in questo processo di potenziamento della sanità territoriale.

E proprio in quest’ottica nasce il recente Rapporto ISS n. 12/2020 Indicazioni ad interim per servizi assistenziali di telemedicina durante l’emergenza sanitaria COVID-19 (13 aprile 2020). L’ISS ha pensato questo documento proprio per fornire a coloro che stiano organizzando servizi in telemedicina un modello di riferimento che ne faciliti la realizzazione in questo particolare periodo.

A conferma di ciò, anche il cosiddetto “Piano Speranza” per la fase 2 dell'emergenza SARS-CoV-2 prevede esplicitamente l'uso della telemedicina. Nei 5 punti indicati per l'avvio della fase 2 sono previste apposite applicazioni per il tracciamento dei contatti, in aggiunta al ricorso alla telemedicina per mantenere il contatto diretto con il medico curante.

Il Decreto legge 8 aprile 2020, n. 23 “Misure urgenti in materia di accesso al credito e di adempimenti fiscali per le imprese, di poteri speciali nei settori strategici, nonché interventi in materia di salute e lavoro, di proroga di termini amministrativi e processuali” ha esplicitamente previsto all'art. 38 comma 4 che i medici di medicina generale e i pediatri di libera scelta si dotino, con oneri a propri carico, di sistemi di piattaforme digitali che consentano il contatto ordinario e prevalente con i pazienti fragili e cronici gravi, e collaborino a distanza, nel caso in cui non siano dotati di dispositivi di protezione individuale idonei, in via straordinaria ove fosse richiesto dalle Regioni, per la sorveglianza clinica dei pazienti in quarantena o isolamento o in fase di guarigione dimessi precocemente dagli ospedali. A tal fine la norma citata prevede che Regioni possano impegnare alcuni fondi previsti dalla legge di bilancio 2020 per l'acquisto e la fornitura ai medici di pulsiossimetri che permettano la valutazione a distanza della saturazione di ossigeno e della frequenza cardiaca durante il video consulto.

Va ricordato anche, che ancor prima della presente emergenza sanitaria, un provvedimento del Ministero della salute aveva disposto di dotare sia MMG che pediatri di apparecchiature diagnostiche di primo livello (ad esempio ECG, spirometro, Holter pressorio, EcoFast). Su questo argomento leggi la nostra news Medici di base alle prese con il numero "ideale" di assistiti, liste d'attesa e nuovi strumenti diagnostici.

Si tratta dunque di un preesistente processo in continua evoluzione che l'emergenza in corso ha solo accelerato: i device medici verranno creati con funzionalità di monitoraggio sempre più sensibili e nuovi algoritmi sempre più avanzati consentiranno un continuo miglioramento delle funzioni di diagnostica e di trattamento.

Anche sul piano internazionale la telemedicina viene ormai considerata la migliore soluzione possibile per fronteggiare le crescenti esigenze dell’assistenza sanitaria in termini di efficienza, di attenzione alla persona e di contenimento della spesa (cfr. in particolare la Risoluzione del Parlamento europeo 2006/2275 del 23 maggio 2007 e la Comunicazione della Commissione al Parlamento europeo in data 4/11/2008/ Com 2008/689).

La sfida è stata ben compresa anche dall’Unione europea. Dall'inizio dell'emergenza SARS-CoV-2 la Commissione europea ha già mobilitato molte risorse economiche e non solo su questo tema. Basti pensare all'indagine sul rapporto tra le diverse “digital health solutions” nel corrente contesto pandemico oppure ai numerosi bandi di ricerca per l’alta tecnologia applicata alla gestione sanitaria del Covid-19.

La telemedicina e più in generale la cosidetta e-Health porranno e pongono già sfide importanti riguardanti la privacy, la sicurezza del paziente, la funzionalità e la certificazione delle applicazioni, le valutazioni di impatto, la formazione degli operatori e dei pazienti e molte altre ancora. Occorrerà investire ulteriormente, per ottenere maggiori evidenze scientifiche, per mezzo di nuove collaborazioni tra stakeholder e attraverso il perfezionamento del quadro regolatorio per ora ancora lacunoso. Tutto ciò richiederà il superamento di numerose barriere culturali⁵.

Proprio per rispondere a molte delle sfide citate, il progetto TEL.TE.C aveva previsto fin dall'inizio un'analisi finale dell’impatto della piattaforma sul sistema di cura territoriale delle cronicità. Tale analisi verrà a maggior ragione estesa alla gestione dei pazienti Covid-19.
L'analisi prevista al termine di un periodo di tele-monitoraggio di 24 mesi terrà conto del complesso delle prestazioni raggiunte durante la fase pilota e fornirà una valutazione finale dell’impatto derivante dall’utilizzo del sistema di telemonitoraggio. Sulla base dei risultati prestazionali verranno valutati: il rapporto costi/benefici del sistema, i possibili scenari organizzativi di implementazione del sistema - con indicazione di un possibile scenario preferibile per caratteristiche di sostenibilità e scalabilità - le eventuali criticità e barriere per l’adozione del nuovo sistema. L’elaborazione di tali risultati verrà prodotta in collaborazione con il Laboratorio MES della Scuola Superiore S. Anna.


LUCA MELANI, AFT Pisa 2, ASL Toscana Nord-Ovest; STEFANO BARSANTINI, AFT Pisa 2, ASL Toscana Nord-Ovest; LUCA PUCCETTI, AFT Cascina, ASL Toscana Nord-Ovest; ANNAMARIA VIANELLO, Dipartimento di Ingegneria dell’Informazione, Università di Pisa; ANTONELLA TOMEI,
Dipartimento Sanità Territoriale, ASL Toscana Nord-Ovest; MASSIMILIANO VRENNA, Dipartimento di Prevenzione Azienda USL Toscana Nord Ovest; MASSIMILIANO DONATI, Dipartimento di Ingegneria dell’Informazione, Università di Pisa; LUCA FANUCCI, Dipartimento di ingegneria dell’Informazione, Università di Pisa

Per saperne di più:

	1. Cheng ZJ, Shan J. 2019 Novel coronavirus: where we are and what we know. Infection. 2020;48(2):155–163. doi:10.1007/s15010-020-01401-y
	2. Livingston E, Bucher K. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in Italy [published online ahead of print, 2020 Mar 17]. JAMA. 2020;10.1001/jama.2020.4344. doi:10.1001/jama.2020.4344
	3. Donati M., Celli A., Benini A., Fanucci L., Saponara S. Enabling technologies for the In-house monitoring of vital signs in chronic patients. Lecture Notes in Electrical Engineering. 2017;409:93-99. doi: 10.1007/978-3-319-47913-2_12
	4. Saponara S., Donati M., Fanucci L., Celli A. An embedded sensing and communication platform, and a healthcare model for remote monitoring of chronic diseases. Electronics. 2016;5(3):47. doi:10.3390/electronics5030047
	5. European Commission. Market study on telemedicine Final Report
	Rapporto ISS n. 12/2020 Indicazioni ad interim per servizi assistenziali di telemedicina durante l’emergenza sanitaria COVID-19 (13 aprile 2020)
	Decreto legge 8 aprile 2020, n. 23 “Misure urgenti in materia di accesso al credito e di adempimenti fiscali per le imprese, di poteri speciali nei settori strategici, nonché interventi in materia di salute e lavoro, di proroga di termini amministrativi e processuali”
	Risoluzione del Parlamento europeo 2006/2275 del 23 maggio 2007: Risoluzione del Parlamento europeo del 23 maggio 2007 sull'impatto e sulle conseguenze dell'esclusione dei servizi sanitari dalla direttiva sui servizi nel mercato interno
	Comunicazione della Commissione al Parlamento europeo in data 4/11/2008 Com 2008/689 sulla telemedicina a beneficio dei pazienti, dei sistemi sanitari e della società