11/5/2021

Il punto del BMJ sui trattamenti farmacologici contro Covid-19


Where are we with drug treatments for covid-19?
Baraniuk C.
BMJ. 2021 May 7;373:n1109. doi: 10.1136/bmj.n1109. PMID: 33962913.

In tutto il mondo, dozzine di grandi studi e centinaia di studi più piccoli stanno cercando di individuare potenziali trattamenti contro Covid-19.

Il più grande studio “Recovery Trial”, iniziato a marzo 2020, ha spianato la strada al Regno Unito per diventare un leader negli studi sul trattamento Covid-19, eseguendo più ricerche che in qualsiasi altra parte del mondo. Tuttavia gli esperti avvertono della continua necessità di finanziamenti e sostegno per condurre “solide” ricerche sui trattamenti in corso, tra i riflettori puntati soprattutto sui vaccini.

Quali sono i tipi di trattamento disponibili?

Covid-19 è una malattia virale.

I ricercatori hanno quindi studiato farmaci come gli antivirali che prendono di mira i virus, per indebolire SARS-CoV-2 o bloccarne l'attività.

I medici hanno anche studiato interventi in grado di curare la malattia causata dal virus e la risposta immunitaria iperattiva, che generalmente possono causare una serie di complicazioni come insufficienza d'organo o sepsi, sino anche alla morte.
Gli studi hanno valutato l'efficacia della medicina antinfiammatoria per bloccare la risposta immunitaria e i trattamenti per affrontare altri problemi come la coagulazione del sangue.

Un altro approccio prevede l'uso di anticorpi per prevenire in primo luogo l'infezione da Covid-19.

Molti trattamenti attualmente in fase di studio per l'uso in Covid-19 non sono mirati, ma si tratta di farmaci esistenti riutilizzati allo scopo utilizzati in passato per curare altre malattie.

Quali trattamenti funzionano?

Principalmente due tipi, entrambi immunomodulatori che trattano pazienti già ricoverati in ospedale. L'uso di questi farmaci per il Covid-19 rimane off-label e per le emergenze.

I corticosteroidi, principalmente il desametasone, economico e facilmente reperibile, sono emersi come probabilmente i farmaci più rilevanti fino ad oggi per il trattamento dei sintomi gravi di Covid-19 riducendo l'infiammazione. L'NHS England ha stimato che un milione di vite sono state salvate in tutto il mondo grazie al solo desametasone.
In uno studio che ha coinvolto quasi 6500 pazienti arruolati nello studio Recovery nel Regno Unito, è stato riscontrato che il desametasone riduce di un terzo i decessi dei pazienti ventilati e di un quinto i decessi dei pazienti che ricevono ossigeno.

Questi risultati sono stati supportati da un'ulteriore revisione di sette studi condotti dal gruppo di lavoro WHO Rapid Evidence Appraisal for Covid-19 Therapies (React), che ha aggiunto che un altro corticosteroide, l'idrocortisone, era efficace quanto il desametasone e potrebbe essere usato come alternativa. L'NHS raccomanda che gli steroidi siano usati solo per pazienti con malattie gravi e critiche.

Gli anticorpi monoclonali hanno ottenuto un certo successo nell'aiutare la risposta immunitaria del corpo a combattere il virus.
Il tocilizumab è un trattamento di questo tipo, tradizionalmente utilizzato per curare l'artrite reumatoide, sebbene sia costoso rispetto a farmaci come il desametasone.
Nel Regno Unito l'NHS raccomanda l'uso di tocilizumab in combinazione con desametasone o un farmaco simile per i pazienti ricoverati. I dati preliminari del recupero hanno mostrato che tocilizumab potrebbe salvare una vita in più ogni 25 pazienti che hanno ricevuto il farmaco.

Nello studio internazionale Remap-Cap, è stato scoperto anche che un altro anticorpo monoclonale, sarilumab, migliora i risultati, inclusa la sopravvivenza e la dipendenza dal supporto d'organo

Lo studio Principle ha mostrato alcuni segni promettenti riguardo al farmaco per inalazione budesonide, che viene solitamente utilizzato per trattare l'asma e la BPCO.
I dati provvisori di uno studio preprint, che deve ancora essere sottoposto a revisione dei pari, hanno suggerito che l'uso di budesonide a casa per due settimane ha ridotto i tempi medi di recupero di una mediana di tre giorni.

Quali trattamenti non funzionano?

L'idrossiclorochina è il farmaco antimalarico una volta propagandato dall'ex presidente degli Stati Uniti Donald Trump come trattamento efficace ma, nonostante le speranze, ampi studi non hanno trovato prove della sua efficacia contro Covid-19. L'idrossiclorochina produce una "riduzione minima o nulla della mortalità dei pazienti Covid-19 ospedalizzati rispetto allo standard di cura", ha concluso lo studio Solidarity dell'OMS.

Remdesivir, l'antivirale che è stato il primo trattamento Covid-19 ad essere approvato nell'Unione Europea e negli Stati Uniti, è stato anche il primo ad essere somministrato nel Regno Unito al di fuori di una sperimentazione clinica. Purtroppo, i ricercatori dello studio Solidarity alla fine del 2020, hanno concluso che l’impatto del farmaco si è rivelato minimo o nullo sulla sopravvivenza tra i pazienti ricoverati.

Anche la colchicina, un antinfiammatorio spesso usato per trattare la gotta, ha avuto finora risultati deludenti. Lo studio Recovery nel marzo 2021, ha rilevato di non aver trovato prove convincenti per suggerire che la colchicina fosse efficace, sebbene siano in corso altri studi.

Medici e pazienti in tutto il mondo stanno attualmente discutendo il valore potenziale di molti altri farmaci e opzioni di trattamento, ma le prove per la maggior parte rimangono scarse e spesso aneddotiche, quindi molti non sono passati a “trial” di trattamento nazionali o internazionali.

Quali lacune nei trattamenti ancora esistono?

Nessun farmaco è raccomandato per la profilassi contro l'infezione e il ricovero ospedaliero, poiché nessuno ha ancora dimostrato di prevenire l'infezione da Covid-19 in studi clinici su larga scala.

Duncan Richards, professore di terapia clinica presso l'Università di Oxford, afferma che questo è un punto importante da affrontare "mentre pensiamo al prossimo inverno quando, nonostante la vaccinazione, prevediamo che ci sarà un numero significativo di contagiati".

In generale, le opzioni dei ricercatori sono limitate in termini di trattamenti farmacologici esistenti per testarne l'efficacia contro la malattia, osserva Saye Khoo, professore presso il Dipartimento di Farmacologia dell'Università di Liverpool. "Abbiamo una pipeline moderata di farmaci: non abbiamo molti nuovi candidati e molte nuove classi di farmaci al momento", dice.

Gli antivirali, che potrebbero essere somministrati a pazienti ricoverati che non hanno ancora raggiunto una fase critica della malattia, potrebbero forse avere una funzione profilattica.
Questo è stato uno dei motivi dell'entusiasmo per il remdesivir, ma purtroppo, dice Richards, "non abbiamo ancora un antivirale decente".

Ciò potrebbe cambiare se la Antivirals Taskforce, recentemente annunciata dal governo britannico avesse successo. Questa ambiziosa iniziativa sosterrà l'inclusione di antivirali negli studi clinici contro Covid-19 e mira a identificare due o più trattamenti efficaci entro l'autunno.

Poi ci sono i problemi che i pazienti con Covid-19 possono sviluppare mentre sono in ospedale. Morgan dice che i pazienti con malattie gravi spesso sviluppano coaguli di sangue, che possono essere pericolosi per la vita. "Prevenire la formazione di questi coaguli sarebbe molto prezioso", dice. Questi pazienti spesso ricevono anticoagulanti per evitare la formazione di coaguli ma, poiché la causa potrebbe essere un'infiammazione, i medici spesso non sono sicuri dell'utilità di questi farmaci.

Long Covid

Purtroppo c'è poi quello che è definito ”Long Covid”, che può assumere molte forme, e includere tra l’altro affaticamento, mal di testa, problemi respiratori e perdita di memoria o deterioramento cognitivo. Alcuni pazienti si sottopongono a fisioterapia o terapia per la salute mentale, dopo aver lasciato la terapia intensiva, ma ci sono poche opzioni farmaceutiche.

Alcuni pazienti che guariscono dal Covid-19 soffrono di fibrosi polmonare, una cicatrizzazione del tessuto polmonare.
Richards osserva che i trattamenti farmacologici che esistono per questa condizione, non sono molto efficaci e hanno profili di sicurezza complicati.

Idealmente, dice, i medici dovrebbero essere in grado di prevedere con precisione quali pazienti hanno il maggior rischio di sviluppare fibrosi, in modo che i farmaci progettati per affrontare questo problema possano essere applicati con giudizio, prima che si sviluppino sintomi gravi.

Sul tema, il BMJ pubblica, aggiornandole periodicamente, le linee guida living dell'OMS sulle terapie contro Covid-19 (ultimo aggiornamento 31 marzo).
Covid living who guideline on drugs 31 marzo


Per saperne di più:

quadratino Where are we with drug treatments for covid-19?
Baraniuk C. BMJ. 2021 May 7;373:n1109. doi: 10.1136/bmj.n1109. PMID: 33962913.

quadratino NBST. Le novità sui farmaci per la cura di Covid-19 che riporta il riferimento anche a BMJ, le linee guida living dell'OMS sulle terapie contro Covid-19 (vedi immagine sopra).